Kamis, 15 Januari 2009
Latar Belakang
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama
pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam
medis, 1991). Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan
kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam
berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis
dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna
bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatan.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan
dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan
laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang
perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing
bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi
adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang
2
benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam
operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan
rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian
rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam
bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan
maupun statistik penyakit.
Sistem rekam medis di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul
sudah memanfaatkan sistem informasi. Data-data yang disimpan didalam
komputer meliputi data sosial pasien, kunjungan, imunisasi, tindakan, dan
diagnosa akhir. Dari data-data tersebut, sistem informasi dapat menghasilkan
laporan 10 besar penyakit, RL2a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap),
RL2b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan), status imunisasi, rincian
jumlah penyakit, jumlah pasien per kecamatan, dan jumlah kunjungan baru
dan lama. Dari laporan RL2a dan RL2b yang dihasilkan dari sistem informasi
tersebut, range umur tidak sesuai dengan format yang baru menurut Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi V sehingga untuk membuat RL2a dan RL2b
harus dicetak terlebih dahulu, kemudian diedit pada komputer lain dengan
menggunakan OpenOffice.org Calc kemudian dicetak lagi. Jumlah pasien
pada laporan RL2a dan RL2b tidak valid karena jumlah pasien pada kolom
Total tidak sesuai dengan hasil penjumlahan pasien pada kolom golongan
umur. Sistem informasi pada bagian pendaftaran dan filing sering terjadi error
sehingga pelayanan menjadi terganggu, tidak dapat mengetahui jenis
pelayanan apa saja yang dikunjungi pasien dalam satu periode kunjungan.
Selain itu juga proses untuk menginput data pada sistem informasi melalui
proses yang panjang, sehingga kurang efisien.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan penulis dengan kepala
Instalasi Rekam Medis pada saat studi pendahuluan, diperoleh keterangan
bahwa pembaruan sistem informasi di Rumah Sakit Umum PKU
3
Muhammadiyah Bantul perlu dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
pasien, menghasilkan laporan yang valid, memudahkan bagian rekam medis
dalam mendapatkan statistik dan laporan yang dibutuhkan serta memudahkan
pihak manajemen dalam memperoleh informasi-informasi dalam bentuk
statistik dan laporan guna mendukung dalam pengambilan keputusan. Maka
dari itu, penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pemembuatan
sistem informasi rekam medis di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Bantul.
Menurut Permenkes
Rekam Medis (Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)
Dr. Wila Ch. Supriadi, S.H.
Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan
Tata Cara Penyelenggaraan
- Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
- Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan
- Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.
- Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri
- Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan
- Berkas rekam medis milik sarana kesehatan
- Isi rekam medis milik pasien
- Wajib dijaga kerahasiaannya
- Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien
- Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak
Pemanfaatan Rekam Medis
- Dasar pemeliharaan kesehatan pasien
- Bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan penelitian & pendidikan
- Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
- Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Isi rekam medis:
Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan
Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis; persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan
Pengorganisasian
- Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan
- Pimpinan sarana kesehatan wajib membina
- Pengawasan oleh Dirjen
- Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik
Wajib membuat Rekam Medis
- Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta
- Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis
- Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani
- Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan
Pelaksanaan di lapangan
- Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis
- Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis
- Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas
- Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum
- Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis
- Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter
- Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter
- Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?)
- Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.
- Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti
- Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf
Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian
- Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien
Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.
Berkas Rekam Medis di Pengadilan
- Rekam medis bukan akta otentik
- Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi
- Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan
- Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien
Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP)
- Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan
- Pengajuan keberatan pada hakim
- Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan
Arti Rekam Medis
- Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis
- Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan
- Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan
- Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan
- Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter
- Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan
- Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta dengan oleh pasien
- Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan
- Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.
Defenisi
Rekam Medis, Defenisi dan Kegunaannya
Posted by Asta Qauliyah | Published on October 4th, 2007RELATED POSTS :
Kejadian Osteoporosis Pada Wanita Lanjut Usia (Kasus RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar)IMUNISASI; Pengertian, Jenis dan Ruang Lingkup
Menggagas Agenda Reformasi Kesehatan
INTERNA CASE REPORT: Tumor Lambung
Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesebatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian c
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2 Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Fmanclal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.